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介護保険サービス提供事業者の届出書類等について

関連用語:介護保険サービス提供事業者の届け出

1.主治医意見書又は調査票作成依頼

主治医意見書及び調査票の写しの交付を受けるときは下記書類で依頼してください。
※但し、サービス計画の届出を済ませている事業所に限ります。

  • 主治医意見書及び調査票(写)作成依頼書 ・・・Excel形式

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2.(介護予防)居宅サービス計画届

(介護予防)居宅サービス計画、(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所を介護保険事業所へ依頼したときは届出が必要です。

  • 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 ・・・PDF形式
  • 小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼(変更)届出書 ・・・PDF形式
  • 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 ・・・PDF形式
  • 介護予防小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼(変更)届出書 ・・・PDF形式

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3.介護保険施設入退所連絡

利用者が介護保険施設に入所または退所したときは連絡票を提出してください。

※住所地特例者は別様式です。

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4.住所地特例施設入退所連絡及び届出

阿賀町の被保険者が町外にある住所地特例該当施設(介護保険施設、特定施設、養護老人ホーム、ケアハウスなど)に入所するときに提出します。

(1)本人又は家族が提出する届出
介護保険 住所地特例 適用・変更・終了届・・PDF形式
(2)住所地特例施設が提出する連絡票
介護保険 住所地特例施設 入所・退所 連絡票・・PDF形式Word形式

住所地特例とは・・・

介護保険の被保険者が、他市町村にある介護保険住所地特例対象施設に入所し、施設所在地に住民登録を移した場合は、入所前の市町村が保険者になるという制度です。

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5.過誤申立

介護報酬の請求に誤りがあるときは、一度請求を取り下げて再度正しい内容で請求してください。

  • 介護給付費過誤申立書 ・・・PDF形式
  • 介護給付費過誤申立書(記入例) ・・・PDF形式
  • 過誤調整の取扱について ・・・PDF形式
  • 過誤申立事由コード一覧 ・・・PDF形式

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6.独居世帯以外の生活援助、訪問介護申出

独居世帯以外で生活援助や訪問介護を利用するときは以下の書類を提出してください。

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7.福祉用具の例外給付

軽度者が福祉用具貸与の例外給付を受けるときは以下の書類を提出してください。

  • 確認依頼書 ・・・Word形式
  • 軽度者の福祉用具貸与の例外給付に係る阿賀町の確認事項の取扱い ・・・Word形式

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8.介護保険施設等における定員超過利用

介護保険施設等で定員を超えて利用するときは以下の書類を提出してください。

  • 介護保険施設等における定員超過利用(申出書) ・・・PDF形式Word形式

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9.事故報告

社会福祉施設等で事故などが発生したときは以下により報告してください。

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ページの内容に関するお問い合わせ先

阿賀町役場 健康福祉課

電話:0254-92-5763 FAX:0254-92-3001

このページの内容は以上です。健康・福祉「介護保険」へ戻る  このページの先頭へ