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介護事業者の皆さまへ(届出様式等)
1．主治医意見書又は調査票作成依頼
主治医意見書及び調査票の写しの交付を受けるときは下記書類で依頼してください。
(注意)但し、サービス計画の届出を済ませている事業所に限ります。
主治医意見書及び調査票（写）作成依頼書 (PDFファイル: 62.5KB)
2．（介護予防）居宅サービス計画届
（介護予防）居宅サービス計画、（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所を介護保険事業所へ依頼したときは届出が必要です。
居宅・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更・廃止）届出書 (PDFファイル: 114.9KB)
3．介護保険施設入退所連絡
利用者が介護保険施設に入所または退所したときは連絡票を提出してください。
介護保険施設 入所・退所 連絡票 (PDFファイル: 68.5KB)
(注意)住所地特例者は別様式です。
4．住所地特例施設入退所連絡及び届出
阿賀町の被保険者が町外にある住所地特例該当施設（介護保険施設、特定施設、養護老人ホーム、ケアハウスなど）に入所するときに提出します。
（1）本人又は家族が提出する届出
介護保険 住所地特例 適用・変更・終了届 (PDFファイル: 50.3KB)
（2）住所地特例施設が提出する連絡票
介護保険 住所地特例施設 入所・退所 連絡票 (PDFファイル: 47.5KB)
住所地特例とは…
介護保険の被保険者が、他市町村にある介護保険住所地特例対象施設に入所し、施設所在地に住民登録を移した場合は、入所前の市町村が保険者になるという制度です。
5．過誤申立
介護報酬の請求に誤りがあるときは、一度請求を取り下げて再度正しい内容で請求してください。
介護給付費/介護予防・日常生活支援総合事業費 過誤申立書 (PDFファイル: 65.6KB)
介護給付費/介護予防・日常生活支援総合事業費 過誤申立書（記入例） (PDFファイル: 515.4KB)
介護給費等の過誤申立について (PDFファイル: 308.6KB)
過誤申立事由コード一覧 (PDFファイル: 614.2KB)
6．独居世帯以外の訪問介護サービス等の生活援助申出
独居世帯以外で訪問介護サービス等の生活援助を利用するときは以下の書類を提出してください。
独居世帯以外の生活援助（変更）申出書 (PDFファイル: 69.9KB)
独居世帯以外の生活援助（変更）申出書 (Wordファイル: 28.7KB)
独居世帯以外の生活援助終了届 (PDFファイル: 54.9KB)
独居世帯以外の生活援助終了届 (Wordファイル: 17.8KB)
独居世帯以外の総合事業訪問型サービス（変更）申出書 (PDFファイル: 75.3KB)
独居世帯以外の総合事業訪問型サービス（変更）申出書 (Wordファイル: 28.7KB)
独居世帯以外の総合事業訪問型サービス終了届 (PDFファイル: 60.2KB)
独居世帯以外の総合事業訪問型サービス終了届 (Wordファイル: 18.9KB)
7．福祉用具の例外給付
軽度者が福祉用具貸与の例外給付を受けるときは以下の書類を提出してください。
福祉用具貸与例外給付確認依頼書 (Wordファイル: 29.6KB)
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付について (PDFファイル: 501.1KB)
8．介護保険施設等における定員超過利用
介護保険施設等で定員を超えて利用するときは以下の書類を提出してください。
介護保険施設等における定員超過利用（申出書） (PDFファイル: 59.8KB)
介護保険施設等における定員超過利用（申出書） (Wordファイル: 32.5KB)
9．事故報告
社会福祉施設等で事故などが発生したときは以下により報告してください。
様式2 感染症・食中毒 (PDFファイル: 111.3KB)
様式5 自然災害等の被災状況報告 (PDFファイル: 102.4KB)
様式6 事件等発生報告 (PDFファイル: 105.0KB)
10．介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード
サービスコード表及び単位数マスタについては、下記ファイルをご確認ください。
阿賀町 総合事業サービスコード（2024.07～） (PDFファイル: 16.7MB)
A2訪問型サービス（独自） (CSVファイル: 22.2KB)
A6通所型サービス（独自） (CSVファイル: 31.5KB)
福祉介護課
〒959-4495
新潟県東蒲原郡阿賀町津川580番地 1階
電話：0254-92-5763 ファックス番号：0254-92-3001
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更新日：2022年08月01日