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各種申請様式
戸籍・住民登録関係
戸籍等証明書郵便請求用紙 (PDFファイル: 99.2KB)
戸籍謄抄本等交付申請書 (PDFファイル: 137.3KB)
住民票写し等交付申請書 (PDFファイル: 129.6KB)
住所表記の変更を証する書面の交付申請書（合併証明書） (PDFファイル: 30.5KB)
税金関係
住民税（個人・法人）
1.町県民税・納税 証明書等交付申請書 (PDFファイル: 217.8KB)
2.特別徴収異動届出書 (PDFファイル: 588.8KB)
4.特別徴収義務者変更届出書 (PDFファイル: 39.4KB)
5.特別徴収税額の納期の特例に関する申請書 (PDFファイル: 80.4KB)
6.令和3特別徴収の手引き (PDFファイル: 3.4MB)
7.給与の支払いを受ける者が常時10人以上となったことの届出書 (PDFファイル: 58.0KB)
8.給与支払報告書の光ディスク等による提出承認申請書 (PDFファイル: 163.3KB)
9.仕切紙（阿賀町：特徴・普徴） (PDFファイル: 49.2KB)
11.法人設立（解散・変更等）届出書 (PDFファイル: 108.0KB)
12.納付書（法人町民税） (Excelファイル: 33.3KB)
固定資産税
13.固定資産税 証明書等交付申請書 (PDFファイル: 219.1KB)
14.固定資産税関係 閲覧申請書 (PDFファイル: 122.6KB)
16.未登記建物所有権移転報告書 (PDFファイル: 76.2KB)
軽自動車税（種別割）
17.軽自動車税申告書様式 (PDFファイル: 143.1KB)
18.軽自動車税廃車申告書様式 (PDFファイル: 131.8KB)
19.軽自動車税減免申請書（障がい者用） (PDFファイル: 104.7KB)
20.軽自動車税減免申請書（公益用） (PDFファイル: 82.8KB)
共通届出様式
21.相続人代表者指定（変更）届兼固定資産現所有者申告書 (PDFファイル: 177.0KB)
22.送付先（変更）届出書 (PDFファイル: 420.8KB)
23.代納人指定（変更）申請書 (PDFファイル: 71.5KB)
24.納税管理人（変更・異動）申告書 (PDFファイル: 73.0KB)
26.自動車臨時運行許可申請書 (PDFファイル: 68.9KB)
国保年金関係
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (PDFファイル: 1.4MB)
高額合算委任状・相続人申立書 (PDFファイル: 195.3KB)
高額療養費支給申請書（記入例） (PDFファイル: 309.4KB)
高額療養費支給申請書兼受領委任状（県単医療用） (PDFファイル: 358.1KB)
高齢受給者負担区分等証明交付申請書 (PDFファイル: 347.5KB)
国保関係書類送付先届出書 (PDFファイル: 943.8KB)
国保基準収入額適用申請書 (PDFファイル: 774.5KB)
国民健康保険税納付方法変更申出書 (PDFファイル: 198.5KB)
国民健康保険相続人申立書（兼 国民保険税還付金等振込口座届出書） (PDFファイル: 262.4KB)
国民健康保険特例対象被保険者等に係る届出書 (PDFファイル: 183.0KB)
国民健康保険被保険者証の返還に対する弁明書 (PDFファイル: 375.3KB)
出産育児一時金支給申請書 (PDFファイル: 467.5KB)
食事療養標準負担額減額差額支給申請書 (PDFファイル: 639.1KB)
生活療養標準負担額減額差額支給申請書 (PDFファイル: 639.5KB)
国保交通事故関係
人身事故証明書入手不能理由書 (PDFファイル: 539.2KB)
福祉介護関係
介護
1.要介護認定・要支援認定申請書 (PDFファイル: 121.7KB)
2.要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (PDFファイル: 110.0KB)
3.要介護認定申請ふせん (PDFファイル: 274.2KB)
4.介護保険 被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 69.2KB)
6.居宅・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更・廃止）届出書 (PDFファイル: 115.2KB)
7.介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書 (PDFファイル: 291.5KB)
8.介護保険負担限度額認定申請書・同意書 (PDFファイル: 407.5KB)
9.社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 (PDFファイル: 100.1KB)
10.小規模多機能型居宅介護利用者負担軽減確認申請書 (PDFファイル: 121.2KB)
11.居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い用） (PDFファイル: 119.6KB)
12.居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（償還払い用） (PDFファイル: 105.7KB)
13.住宅改修が必要な理由書 (PDFファイル: 119.3KB)
14.住宅改修写真貼付用紙 (PDFファイル: 26.3KB)
16.介護保険資格取得・異動・喪失届［兼 相続人申立書］ (PDFファイル: 122.6KB)
17.介護保険施設 入所・退所 連絡票 (PDFファイル: 68.5KB)
18.介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 (PDFファイル: 122.5KB)
19.介護保険住所地特例 適用・変更・終了届 (PDFファイル: 54.0KB)
20.主治医意見書及び調査票（写）作成依頼書 (PDFファイル: 80.0KB)
21.障害者控除対象者認定書発行申請書 (PDFファイル: 56.9KB)
福祉
1.様式第1号（第2条関係）精神受給者証交付申請書 (Wordファイル: 39.0KB)
2.様式第1号（第5条関係）精神障害者通院・通所交通費助成申請書 (Wordファイル: 38.0KB)
3.様式第3号（第4条関係）精神障害者医療費交付申請書 (Wordファイル: 36.0KB)
4.様式第1号 特定医療費一部負担金助成申請書 (Wordファイル: 34.5KB)
妊娠・出産・子育て関係
妊産婦医療費受給資格申請書 (PDFファイル: 57.8KB)
妊産婦医療費受給者証再交付申請書 (PDFファイル: 12.6KB)
妊産婦・子ども医療費助成申請書 (PDFファイル: 117.3KB)
妊産婦健康診査交通費助成申請書 (PDFファイル: 31.3KB)
妊産婦・乳幼児健康診査等費用助成申請書 (PDFファイル: 31.8KB)
子ども医療費受給者証交付申請書 (PDFファイル: 83.8KB)
子ども医療費受給者証再交付申請書 (PDFファイル: 64.8KB)
子ども医療費受給資格内容等変更届 (PDFファイル: 78.2KB)
放課後児童クラブ入会申込書 (PDFファイル: 19.5KB)
放課後児童クラブ利用料減免申請書 (PDFファイル: 12.6KB)
道路占用関係
様式第1号 道路占用許可申請(協議)書 (PDFファイル: 82.3KB)
様式第4号 路面復旧工事施工面積確認書 (PDFファイル: 56.2KB)
様式第7号 道路占用変更届 (PDFファイル: 51.0KB)
様式第8号 住所氏名変更届 (PDFファイル: 51.0KB)
様式第9号 道路占用権譲渡申請(協議)書 (PDFファイル: 51.7KB)
様式第10号 道路占用権承継届 (PDFファイル: 50.2KB)
様式第11号 道路占用廃止(取りやめ)届 (PDFファイル: 54.3KB)
道路工事承認関係
様式第1号 道路工事施行承認申請書(新規・変更) (PDFファイル: 107.1KB)
帰属承諾書・損害賠償責任負担請書 (PDFファイル: 53.3KB)
様式第3号 道路工事施行承認申請書(工期変更) (PDFファイル: 52.3KB)
様式第4号 工事完了届(兼引渡書) (PDFファイル: 54.4KB)
様式第5号 住所氏名変更届 (PDFファイル: 54.0KB)
様式第6号 工事施行地位承継届 (PDFファイル: 49.5KB)
様式第7号 承認工事地位承継申請書 (PDFファイル: 51.2KB)
様式第8号 発生物件報告書 (PDFファイル: 52.1KB)
公共用財産（赤道・水路）管理関係
様式第1号 公共用財産使用許可申請書 (PDFファイル: 84.8KB)
様式第3号 公共用財産許可更新申請書 (PDFファイル: 61.5KB)
様式第5号 生産物採取許可申請書 (PDFファイル: 68.9KB)
様式第7号 変更許可申請書 (PDFファイル: 60.8KB)
様式第10号 公共用財産使用料等免除申請書 (PDFファイル: 59.6KB)
様式第11号 権利譲渡許可申請書 (PDFファイル: 62.4KB)
様式第13号 地位承継届 (PDFファイル: 59.9KB)
様式第14号 公共用財産使用(生産物採取)廃止届 (PDFファイル: 55.8KB)
様式第15号 原状回復等(採取跡の整理等)完了届 (PDFファイル: 60.0KB)
様式第16号 公共用財産用途廃止申請書 (PDFファイル: 65.0KB)
様式第17号 隣接土地所有者の境界、用途廃止及び譲渡に関する同意書 (PDFファイル: 55.8KB)
様式第18号 利害関係人の用途廃止に関する同意書 (PDFファイル: 51.3KB)
火災予防条例関係
様式第2号 防火対象物使用開始届出書 (Wordファイル: 56.0KB)
様式第3号 炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備・ヒートポンプ冷暖房機・火花を生ずる設備・放電加工機設置届出書 (Wordファイル: 41.0KB)
様式第4号 急速充電設備・燃料電池発電設備・発電設備・変電設備・蓄電池設備設置届出書 (Wordファイル: 40.0KB)
様式第5号 ネオン管灯設備設置届出書 (Wordファイル: 34.5KB)
様式第6号 水素ガスを充てんする気球の設置届 (Wordファイル: 46.0KB)
様式第7号 火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書 (Wordファイル: 31.0KB)
様式第8号 煙火打上げ・仕掛け届出書 (Wordファイル: 33.0KB)
様式第9号 催物開催届出書 (Wordファイル: 39.0KB)
様式第10号 水道断・減水届出書 (Wordファイル: 31.5KB)
様式第11号 道路工事届出書 (Wordファイル: 30.0KB)
様式第12号 少量危険物・指定可燃物貯蔵取扱い届出書 (Wordファイル: 34.5KB)
様式第13号 少量危険物・指定可燃物貯蔵取扱い廃止届出書 (Wordファイル: 34.0KB)
防火管理関係
別記様式第1号の2 消防計画作成(変更)届出書 (Wordファイル: 44.0KB)
別記様式第1号の2の2 防火・防災管理者選任（解任）届出書 (Wordファイル: 67.5KB)
様式第8号 防火管理講習修了証再交付申請書 (Wordファイル: 30.0KB)
防火対象物関係
別記様式第1号の2の2の2の3 防火対象物・防災管理点検報告特例認定申請書 (Wordファイル: 27.7KB)
別記様式第1号の2の2の3 管理権原者変更届出書 (Wordファイル: 30.1KB)
消防署証明関係
様式第1号 り災証明願 (Wordファイル: 34.5KB)
危険物関係（阿賀町条例制定様式）
様式第12号 資料提出（軽微な変更、規制外の変更） (Wordファイル: 34.0KB)
様式第12号の2 資料提出（設置者の氏名又は名称、設置地名の変更） (Wordファイル: 34.5KB)
様式第12号の3 資料提出（休止、再開） (Wordファイル: 32.5KB)
危険物関係（危険物の規制に関する規則様式）
様式第1 圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱いの開始（廃止）届出書 (Wordファイル: 38.0KB)
様式第1の2 危険物 仮貯蔵・仮取扱い 承認申請書 (Wordファイル: 20.0KB)
様式第2 危険物 製造所・貯蔵所・取扱所 設置許可申請書 (Wordファイル: 41.0KB)
様式第3 移送取扱所設置許可申請書 (Wordファイル: 42.0KB)
様式第5 危険物 製造所・貯蔵所・取扱所 変更許可申請書 (Wordファイル: 42.0KB)
様式第6 移送取扱所変更許可申請書 (Wordファイル: 45.0KB)
様式第7 危険物 製造所・貯蔵所・取扱所 仮使用承認申請書 (Wordファイル: 34.0KB)
様式第7の2 危険物 製造所・貯蔵所・取扱所 変更許可及び仮使用承認申請書 (Wordファイル: 40.5KB)
様式第7の3 移送取扱所変更許可及び仮使用承認申請書 (Wordファイル: 51.0KB)
様式第8 危険物 製造所・貯蔵所・取扱所 完成検査申請書 (Wordファイル: 34.5KB)
様式第9 移送取扱所完成検査申請書 (Wordファイル: 36.0KB)
様式第12 完成検査済証再交付申請書 (Wordファイル: 35.0KB)
様式第13 危険物 製造所・貯蔵所・取扱所 完成検査前検査申請書 (Wordファイル: 39.0KB)
様式第15 危険物 製造所・貯蔵所・取扱所 譲渡引渡届出 (Wordファイル: 38.0KB)
様式第16 危険物 製造所・貯蔵所・取扱所 品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書 (Wordファイル: 36.0KB)
様式第17 危険物 製造所・貯蔵所・取扱所 廃止届出書 (Wordファイル: 37.0KB)
様式第18 移送の経路等に関する書面 (Wordファイル: 32.0KB)
様式第19 危険物保安統括管理者選任・解任届出書 (Wordファイル: 33.0KB)
様式第20 危険物保安監督者選任・解任届出書 (Wordファイル: 37.0KB)
様式第20の2 実務経験証明書 (Wordファイル: 17.2KB)
様式第26 予防規程 制定・変更 認可申請書 (Wordファイル: 36.5KB)
危険物関係（製造所等の定期点検に関する指導指針の整備について）
別記1－1 製造所等定期点検記録表（積載式移動タンク貯蔵所除く） (Wordファイル: 28.0KB)
別記1－2 積載式移動タンク貯蔵所定期点検記録表.doc (Wordファイル: 14.1KB)
別記2 製造所・一般取扱所点検表 (Wordファイル: 776.0KB)
別記3－1 屋内貯蔵所（平家建）点検表 (Wordファイル: 39.0KB)
別記3－2 屋内貯蔵所（平家建以外）点検表 (Wordファイル: 39.0KB)
別記3－3 屋内貯蔵所（多用途部分を有するもの）点検表 (Wordファイル: 39.5KB)
別記4－1 屋外タンク貯蔵所（固定屋根式）点検表 (Wordファイル: 168.5KB)
別記4－2 屋外タンク貯蔵所（浮き屋根式）点検表 (Wordファイル: 168.0KB)
別記5 地下タンク貯蔵所点検表 (Wordファイル: 75.0KB)
別記6 移動タンク貯蔵所点検表.doc (Wordファイル: 250.5KB)
別記7 屋外貯蔵所点検表 (Wordファイル: 24.0KB)
別記8－1 給油取扱所（屋外）点検表 (Wordファイル: 106.0KB)
別記8－2 給油取扱所（屋内）点検表 (Wordファイル: 119.5KB)
別記10－1 一般取扱所（吹付塗装作業等）点検表 (Wordファイル: 137.5KB)
別記10－2 一般取扱所（焼き入れ作業等）点検表 (Wordファイル: 148.5KB)
別記10－3 一般取扱所（ボイラー・バーナー等）点検表 (Wordファイル: 171.5KB)
別記10－4 一般取扱所（充てん施設）点検表 (Wordファイル: 97.0KB)
別記10－5 一般取扱所（詰め替え施設）点検表 (Wordファイル: 77.0KB)
別記10－6 一般取扱所（油圧装置等）点検表 (Wordファイル: 151.0KB)
更新日：2024年12月23日