○阿賀町介護保険サービス事業者等監査実施要綱
令和4年4月1日
告示第49号
(趣旨)
第1条 この要綱は、町長が、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第76条、第76条の2、第77条、第78条の7、第78条の9、第78条の10、第83条、第83条の2、第84条、第90条、第91条の2、第92条、第100条、第103条、第104条、第114条の2、第114条の5、第114条の6、第115条の7、第115条の8、第115条の9、第115条の17、第115条の18、第115条の19、第115条の27、第115条の28、第115条の29、第115条の45の7、第115条の45の8及び第115条の45の9並びに健康保険法等の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)附則第130条の2第1項の規定により、なおその効力を有するものとされた同法第26条の規定による改正前の法(以下「旧法」という。)第112条、第113条の2及び第114条の規定に基づき、介護保険に係るサービス提供事業者及び介護保険施設等(以下「サービス事業者等」という。)に対して行う監査について、基本的事項を定める。
(監査目的)
第2条 監査は、サービス事業者等に対して行う介護給付又は予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(監査対象)
第3条 この要綱に基づく監査の対象は、次に掲げるサービス事業者等とする。
(1) 指定居宅サービス事業者
(2) 指定地域密着型サービス事業者
(3) 指定居宅介護支援事業者
(4) 指定介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、指定介護療養型医療施設
(5) 指定介護予防サービス事業者
(6) 指定地域密着型介護予防サービス事業者
(7) 指定介護予防支援事業者
(8) 介護予防・日常生活支援総合事業の指定事業者
(監査方針)
第4条 監査は、介護給付等対象サービスの内容並びに介護報酬の請求について、サービス事業者等の事業の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準に従っていないと認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は介護報酬の請求について不正を行っていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は不正の手段により指定等を受けていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合(以下「指定基準違反等」という。)又は介護給付等対象サービスの利用者又は入所者若しくは入居者(以下「利用者等」という。)について高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律(平成17年法律第124号)(以下「高齢者虐待防止法」という。)に基づき町が虐待の認定を行った場合若しくは高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる場合(以下「人格尊重義務違反」という。)において、町が当該サービス事業者等に対し報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該サービス事業者等に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「立入検査等」という。)を行い、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を採ることを主眼とする。
(監査の選定基準)
第5条 監査は、下記に示す情報を踏まえて、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の確認について必要があると認める場合に立入検査等により行う。
(1) 要確認情報
ア 通報・苦情・相談等に基づく情報
イ 町が高齢者虐待防止法に基づき虐待を認定した場合又は高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる情報
ウ 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センターへ寄せられる苦情
エ 連合会、他の保険者からの通報情報
オ 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示すサービス事業者等
カ 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
(2) 運営指導における情報
法第23条又は法第24条により、サービス事業者等について確認した指定基準違反等及び人格尊重義務違反
(監査方法等)
第6条 監査の実施方法等は、次のとおりとする。
(1) 指定又は許可の権限があるサービス事業者等に対する監査
ア 実施通知
町長は、監査の対象となるサービス事業所等を決定したときは、次に掲げる事項を文書により、監査開始時に通知する。なお、法第23条及び法第24条により運営指導を実施中に監査に移行した場合は、口頭により当該事項を含め監査を実施する旨通告する。
(ア) 監査の根拠規定
(イ) 監査の日時及び場所
(ウ) 監査担当者
(エ) 監査対象介護保険施設等の出席者(役職名等で可)
(オ) 必要な書類等
(カ) 虚偽の報告又は答弁、検査忌避等に関する罰則規定
イ 情報提供等
町長は、監査の実施に当たっては、事前に関係する保険者及び監査の対象が指定地域密着型サービス事業者等又は指定地域密着型介護予防サービス事業者等の場合は当該事業者を指定している全ての市町村長に情報提供を行い、必要に応じ同時に監査を実施する等の連携を図るものとする。
(2) 指定権限等が新潟県知事にあるサービス事業者等に対する監査
ア 実施通知
上記(1)のアに準ずる。
イ 情報提供等
町長は、指定又は許可の権限が新潟県知事にある指定居宅サービス事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、介護医療院開設者等、指定介護療養型医療施設開設者等及び指定介護予防サービス事業者等(以下「県指定サービス事業者」という。)について、監査を行う場合、新潟県知事に対し事前に実施する旨の情報提供を行い、連携を図るものとする。なお、県指定サービス事業者の介護給付等対象サービスに関して、複数の市町村に関係がある場合には、県が総合的な調整を行うものとする。
ウ 新潟県への通知
町長は、監査により指定基準違反等又は人格尊重義務違反と認めるときは、文書によって新潟県知事に通知する。なお、県と町が同時に監査を行っている場合には、省略することができる。
(3) 行政上の措置
指定基準違反等又は人格尊重義務違反が認められた場合には、法第5章に掲げる「勧告、命令等」、「指定の取消し等」、「設備の使用御邱艮等」、「変更命令」、「業務運営の勧告、命令等」、「許可の取消し等」の規定に基づき行政上の措置をとるものとする。
ア 勧告
なお、勧告した場合は、当該サービス事業者等に対し期限内に文書によりとった措置について報告を求める。
イ 命令
サービス事業者等が正当な理由がなくてその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができるほか、命令をした場合には、その旨を公示しなければならない。
なお、命令した場合は、当該サービス事業者等に対し期限内に文書によりとった措置について報告を求める。
ウ 指定の取消し等
町長は、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の内容等が、法第77条第1項各号、第78条の10各号、第84条第1項各号、第92条第1項各号、第115条の9第1項各号、第115条の19各号、第115条の29各号及び第115条の45の9並びに旧法第114条第1項各号のいずれかに該当する場合においては、当該サービス事業者等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止(以下「指定の取消等」という。)をすることができる。
エ その他
監査の結果については、文書により通知する。なお、上記ア～ウに該当する場合はそれらの通知に代えることができる。また、上記ア～ウに該当しない、改善を要すると認められた事項については、その旨を通知し期限を定めて報告を求めるものとする。
(4) 聴聞等
監査の結果、当該サービス事業者等が、命令又は指定の取消等若しくは許可の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与しなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。
(5) 経済上の措置
ア 不正利得となる返還金の徴収の要請
町長が、取消処分等(命令を除く。)を行った場合に、当該サービス事業者等が法第22条第3項に規定する偽りその他不正の行為により介護報酬の支払いを受けている場合には、その支払った額につきその返還させるべき額を不正利得とし、当該支払いに関係する保険者に対し、当該不正利得の徴収を行うよう要請するものとする。
イ 返還金の徴収方法
上記アの不正利得については、原則として、法第22条第3項の規定により当該返還させるべき額に100分の40を乗じて得た額を併せて徴収するものとする。
(厚生労働省及び新潟県との連携)
第7条 町は、法第197条第2項の規定に基づき、監査及び行政措置の実施状況について、別に定めるところにより、厚生労働省老健局総務課介護保険指導室に報告するものとする。
2 町長は、指定地域密着型サービス事業者等及び指定居宅介護支援事業者等に対し前条第3号の「行政上の措置」を行う場合には、事前に新潟県へ情報提供を行い必要に応じ連携を図るものとする。
附則
この告示は、令和4年4月1日から施行する。