様式第1号（第5条関係）

精神障害者通院交通費助成申請書

　　年　　月　　日

阿賀町長　　様

申請者　　住所　阿賀町
氏名　　　　　　　　　　　　
（受給者氏名　　　　　　　　　　　）

下記のとおり通院をしましたので、交通費の助成を申請いたします。

通院証明書	
　　年　　月分　　（通院した日に、押印してください）	
日付	１	２	３	４	５	６	７	
確認印								
日付	８	９	１０	１１	１２	１３	１４	
確認印								
日付	１５	１６	１７	１８	１９	２０	２１	
確認印								
日付	２２	２３	２４	２５	２６	２７	２８	
確認印								
日付	２９	３０	３１	合計日数	備考	
確認印				　　　　日		

上記の者が通院したことを証明する
年　　月　　日

医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　 通所施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　所在地	

利用区間及び利用経費

①利用区間（ＪＲ）　　　　　　から　　　　　　まで　　往復　　　　　　　　円　　　　　　
    　　　　　　　　　　　　　　から　　　　　　まで　　往復　　　　　　　　円
②利用区間（バス）　　　　　　から　　　　　　まで　　往復　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　から　　　　　　まで　　往復　　　　　　　　円
③利用区間（自家用車）　　　　から　　　　　　まで　　往復　　km　　　　　円　

申請金額　　　　　　　　　　　円（　　　　　円×　　　回×1/2=　　　　　　円）