様式第2号(第6条関係)

   年　　月　　日

　              様

阿賀町長　　        　

精神障害者通院交通費支給決定通知書

　精神障害者通院交通費の助成について、下記のとおり決定したので通知します。

記

1.	支給額　　　　　　　　　　　　円
　(内訳)
申請年月日	受診年月	申請額(支給額)	
年　　月　　日	年　　月　	円　　	
年　　月　　日	年　　月　	円　　	
年　　月　　日	年　　月　	円　　	

2.	振込日              年　　月　　日