様式第2号(第5条関係)

日常生活用具給付等に係わる調査書

申請年月日	　	申請者氏名	　	
対象者	フリガナ	　	性別	生年月日	年齢	
	氏名	　	　	　	　	
	住所	　	電話番号	　	
世帯員の状況	氏名	生年月日	年齢	　世帯主との続柄	課税状況	備考	
					課税区分	市町村民税所得割		
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	非課税世帯	氏名	所得	障害年金等	手当	合計	
		　	円	　	　	円	
該当する所得区分	生活保護　・　(低所得1　・　低所得2)　・　一般　・　一定所得以上	
月額負担上限額	既負担額	差引今回月額上限額	
円	円	円	
種目	基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
			超過負担額	定率負担額		
　	円	円	　	円	円	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
定率負担調整額	　	　	　	円	円	
合計	円	円	　	　	円	
			計　　　　　　　　　円		
　上記のとおり確認しました。
　　　　　　　　年　　月　　日

調査者