様式第１号（第５条関係）

阿賀町ブランド認証マーク使用申請書

年　　月　　日　
　阿賀町長　　　　　　　　様
申請者［使用予定者］
（所在地）
（名称）
（氏名）
（TEL）
（FAX）
（E-mail）
（担当者氏名）

　阿賀町ブランド認証マークを使用したいので、阿賀町ブランド認証マーク取扱要綱第５条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

記
１．使用品目名
２．特徴
３．使用したいマーク（該当箇所に☑チェックする）
□(1)Agamachi Mamma     □(2)Agamachi Made　   □(3)Agamachi Japan   
（Agamachi Mammaの場合、阿賀町ごっつぉ条例運用規程の認定番号：第　　　号）
４．マークを使用するもの（該当箇所に☑チェックする）
□商品の包装資材　　□チラシ　　□パンフレット　　□ポスター　　□広告　
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
５．マーク、マークシール等の印刷予定数
(1)シール購入予定数：　（　　　　　　　　　　）枚
６．使用国・地域
（国・地域名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
７．貴社業態：（該当箇所に☑チェックする）
□生産者　　□メーカー　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 

※１　上記様式に記入が困難な場合は「別紙」として添付する。
※２　マークの使用イメージがわかる資料を添付する。