様式第1号(第3条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設型給付費・支給認定申請書兼保育園入圏申請書
　阿賀町長様
　　　　年　　月　　日　

　次のとおり、施設型給付費に係る支給認定を申請します。
申請児童	氏名	生年月日	性別	　保護者との続柄	認定番号
＊既に認定済みの場合	
	(ふりがな)	　　　　年　　月　　日
(　　歳　　　月)	男・女	　	　	
保護者	　	　　　　年　　月　　日	電話番号
(自宅)	　	
	(住所)〒
阿賀町	父携帯	　	
		母携帯	　	

　　①保育の利用を必要とする理由
　保育の利用を必要とする理由	続柄	必要とする理由	備考	
	父	□就労　　□妊娠・出産　　□疾病・障害　　　□介護等　　□災害復旧
□求職活動　□就学　□虐待・DV　□育児休暇　　　□その他
	　	
	母	□就労　　□妊娠・出産　　□疾病・障害　　　□介護等　　□災害復旧
□求職活動　□就学　□虐待・DV　□育児休暇　　　□その他
	　	

　　②世帯の状況
区分	氏名	生年月日	性別	児童との続柄	　　勤務先名又は学校名	勤務先の連絡先	
児童の世帯員	　	年　　月　　日	男・女	　	　	　	
	　	年　　月　　日	男・女	　	　	　	
	　	年　　月　　日	男・女	　	　	　	
	　	年　　月　　日	男・女	　	　	　	
	　	年　　月　　日	男・女	　	　	　	
	　	年　　月　　日	男・女	　	　	　	
	　	年　　月　　日	男・女	　	　	　	
	　	年　　月　　日	男・女	　	　	　	
	　	年　　月　　日	男・女	　	　	　	
ひとり親世帯の適用の有無	無　・　有(□　ひとり親世帯等　　　□　在宅障害児(者)のいる世帯)	
生活保護の適用の有無	無　・　有(　　　　　年　　月　　日保護開始)	

　③申請児童の情報
障害者手帳の情報	無・有　(身体障害者手帳・療育手帳)	
アレルギー情報	無・有　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
その他　児童の健康状況
　＊該当する場合に記入	アトピー　　・　ぜんそく　・その他(　　　　　　　　　　　　　　)
主な症状	
通院・入院の有無	【通院】無・有(内容　　　　　)【入院】無・有(内容　　　　　　　)	

　④利用を希望する期間、希望する施設
利用を希望する期間	　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日まで	
利用を希望する施設名	施設名・希望理由	
	第1希望	(希望理由)	
	第2希望	(希望理由)	
	第3希望	(希望理由)	

備考欄	　	

　⑤税情報等の提供に当たっての署名欄
　市町村が施設型給付費の支給認定に必要な市町村民税の情報(同一世帯者を含む)及び世帯情報を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、保育施設等に対して提示することに同意します。

保護者(父)氏名　　　　　　　　　　　印　　　

　　　(母)氏名　　　　　　　　　　　印　　　	

＊町記載欄

　	受付年月日	　　　　年　　月　　日	

　	認定可否	認定者番号	認定区分等	
	可・否(否とする理由)
　　　　年　　月　　日認定	　	□1号　　□2号　　　□3号
　　　　　(□標　　□短)	
	支給(入所)の可否	支給(利用)期間	
	可・否(否とする理由)	自　　　　　年　　月　　日	
		至　　　　　年　　月　　日	
	入所施設名	
	　　□ひまわり保育園　　□わかば保育園　　□上条保育園