第　　　　　号
年　　月　　日
様式第3号(第6条関係)

　　　　　　　　　　　　　様

日常生活用具　給付　決定通知書

　　　　　年　　月　　日　付をもって申請のあった日常生活用具の給付について、下記のとおり、決定しましたので通知します。

記
券番号	第　　　　　号	決定年月日	　　　年　月　日	
氏名	　	生年月日	　	
住所	　	電話番号	　	
保護者氏名	　	利用者との関係	　	
月額負担上限額	既負担額	差引今回月額上限額	
円	円	円	
種目	基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
			超過負担額	定率負担額		
　	円	円	　	円	円	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
定率負担調整額	　	　	　	円	円	
合計	円	円	　	　	円	
			計　　　　　　　　　円		
納入業者	　名称
　所在地

　電話番号