様式第4号(第6条関係)
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　様

却下決定通知書

　　　　　年　　月　　日に申請された日常生活用具及び住宅設備改善費の給付及び利用者負担減免額・免除については、下記の理由により却下することに決定しましたので通知します。

記

　1　申請事項

　2　却下の理由