様式第5号(第6条関係)
年　　月　　日
　　　日常生活用具給付券	
券番号	第　　　　　　　　　　号	決定年月日	　　　　年　月　日	
氏名	　	生年月日	　　　　年　月　日	
住所	　	電話番号	　	
保護者氏名	　	利用者との関係	　	
月額負担上限額	既負担額	差引今回月額上限額	
円　	円　	円　	
種目	基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
			超過負担額	定率負担額		
　	円	円	　	円	円	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
定率負担調整額	　	　	　	　	　	
合計	円	円	　	円	円	
			　計　　　　　　　　円		
納入業者	　名称
　所在地

　電話番号	

　　　上記のとおり決定する。

阿賀町長　　　　　　　　　　　　　　　	
　判定員職・氏名	印	判定年月日	年　　　月　　　日　	
　用具等受領者氏名	印	　用具等受領年月日	年　　　月　　　日　	
利用者より受領した額	円　　	　納入業者

印	
上記受領年月日	年　　　月　　　日